ÓBUDAI
MEGBECSÜLÉS PROGRAM
Kérjük az alábbi űrlapon adja meg az adatait. A csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező!
Előtag(pl Dr.):
Nem adok meg
Dr.
Özv.
Ifj.
Id.
Az Ön Neve*:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
Az Ön Születési Neve:
Az Ön Születési helye*:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
Az Ön Születési dátuma*:
Év:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
Kérjük válasszon!
Hónap:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
Kérjük válasszon!
Nap:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
Kérjük válasszon!
Az Ön Édesanyja Leánykori neve*:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
Állampolgárság*:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
TAJ szám*:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
Bejelentett III. kerületi lakóhely vagy tartózkodási hely*:
Irányítószám*:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
Kérjük válasszon!
1031
1032
1033
1034
1035
1036
1037
1038
1039
Utca*:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
Kérjük válasszon!
Házszám*:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
Emelet/ajtó:
Értesítési cím:
Az email cím VAGY a telefonszám megadása kötelező!
Email:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
Telefonszám:
Ezt a mezőt kötelező kitölteni.
Kérem jelölje elfogadottra a nyilatkozatot.
Hozzájárulok a megadott adataim szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Az
Adatkezelési tájékoztatóban
foglaltakat megismertem és elfogadom. *
Kérem jelölje elfogadottra a nyilatkozatot.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Kijelentem, hogy a nyugdíjam nem haladja meg a 427.500 Ft/hó összeget. Tudomásul veszem, hogy személyazonosságomat és a támogatásra való jogosultságomat az utalvány átadásakor a személyi igazolványom, a lakcímkártyám és a nyugdíjszelvényem alapján ellenőrizni fogják.*
Beküldés!