Óbudai Megbecsülés Program

Kérjük, az alábbi űrlapon adja meg adatait

A csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező. Az email vagy a telefonszám megadása elég.

Dátum	Időpont	Óbudai Kulturális Központ 1032 Budapest, San Marco utca 81.	3K-Kaszásdűlői Kulturális Központ 1033 Budapest, Pethe Ferenc tér 2.	Békásmegyeri Közösségi Ház 1039 Budapest, Csobánka tér 5.
11.02.	8-17 óra	3-as, 4-es terem	-	-
11.03.	8-17 óra	3-as, 4-es terem	-	-
11.04.	8-17 óra	3-as, 4-es terem	-	-
11.05.	8-17 óra	-	színházterem	-
11.06.	8-17 óra	-	színházterem	-
11.09.	7-14 óra	-	-	Előtér
11.10.	8-17 óra	-	-	Előtér
11.11.	8-17 óra	-	-	Előtér
11.12.	8-17 óra	-	-	Előtér
11.13.	8-17 óra	-	-	Előtér

Előtag (pl. Özv.)

Választható, ha név előtt címet használ.

Az Ön neve*

A hivatalos okmányokon szereplő név.

Az Ön születési neve

Ha eltér a jelenlegi nevétől.

Az Ön születési helye* (város)

Pl.: Budapest

megváltozott munkaképességű rokkantsági, kivételes rokkantsági, rehabilitációs ellátásban, vagy a rokkantsági járadékban részesülök.

Tudomásul veszem, hogy az általam közölt adatokat az utalvány átvételekor igazolnom kell.

Az Ön születési dátuma*

Év

Hónap

Nap

Az Ön édesanyja leánykori neve*

Pontosan az okmányban szereplő forma.

Állampolgárság*

Pl.: magyar

TAJ szám*

Pontosan 9 számjegy, kötőjel nélkül.

Bejelentett III. kerületi lakóhely vagy tartózkodási hely*

Irányítószám*

Csak III. kerületi cím fogadható el.

Utca*

Kereshető lista a III. kerület utcáival.

Házszám*

Kérjük, pontosan adja meg (pl. 12/B).

Emelet

Ha van, tüntesse fel.

Ajtó

Ha van, tüntesse fel.

Legalább email vagy telefon szükséges.

Telefonszám

Mobil- vagy vezetékes szám országkóddal.